Saúde

Carência em planos de saúde

A Lei 9656 de 03/06/98 estabelece as seguintes carências máximas que podem constar nos contratos dos planos de saúde:

- 24 horas para casos de urgência (acidentes pessoais e processo gestacional) e emergência (risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis)

- 300 dias para parto

- 180 dias para as demais coberturas.

De acordo com o artigo 12 da mencionada Lei 9656, inciso III, quando o Plano de Saúde "incluir atendimento obstétrico:

a) cobertura assistencial ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor, ou de seu dependente, durante os primeiros trinta dias após o parto;

b) inscrição assegurada ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor, no plano ou seguro como dependente, isento do cumprimento dos períodos de carência, desde que a inscrição ocorra no prazo máximo de trinta dias do nascimento;" :

Informamos, ainda, que o filho adotivo até 12 anos utiliza as carências já cumpridas.

Cheque caução

De acordo com o artigo 39 do Código de Defesa do Consumidor, considera-se a conduta de exigência de caução como prática abusiva, que expõe o consumidor a uma desvantagem exagerada, causando desequilíbrio na relação. A exigência é feita em momento que o consumidor e sua família estão vulneráveis e ficam sem nenhuma garantia de que o título será devolvido. Por último, deve-se levar em conta que o Hospital, como qualquer outro prestador de serviços, possui meios para receber os valores devidos, não sendo cabível a exigência do pagamento no momento inicial da prestação do serviço.

Caso o hospital negue o atendimento, o consumidor pode registrar a ocorrência em Delegacia de Polícia do bairro e ingressar com Ação judicial específica e, através de liminar, pedir a internação, sem a exigência da caução. Ou ainda, tratando-se de caso urgente, atender à exigência e registrar reclamação no Procon ou no Juizado Especial Cível, solicitando a devolução imediata do cheque ou outra forma de caução.

Contrato coletivo empresarial

Rescisão de Vínculo Empregatício por Demissão

A lei 9656, de 03.06.98, determina que o funcionário que pagava parte do valor da mensalidade do plano coletivo contratado pela empresa e pediu demissão, ou foi demitido sem justa causa a partir de 04.09.98, terá garantida sua permanência no plano, nas mesmas condições de cobertura assistencial de que gozava quando da vigência do contrato de trabalho, desde que assuma o pagamento integral da mensalidade (a sua parte somada com a da empresa empregadora).

O beneficiário tem o direito de manter a contratação pelo período de 1/3 do tempo em permaneceu no plano ou seguro, tendo entretanto garantido o mínimo de seis e o máximo de 24 meses de atendimento nessa condição.

O benefício é extensivo, obrigatoriamente, ao grupo familiar inscrito que integrava a contratação e em caso de morte do titular, os dependentes têm assegurado o direito de permanecer no plano, pelo período garantido ao titular.

Se o beneficiário vier a ser admitido em novo emprego, perde a condição de beneficiário.

Rescisão de Vínculo de Trabalho por Aposentadoria

De acordo com a Lei 9656/98, o funcionário que se aposentou poderá permanecer no plano que era beneficiário, assumindo o pagamento integral (inclusive do grupo familiar),

exceto se não contribuía com o plano. Se contribuiu menos de 10 anos, poderá ser beneficiário à razão de um (1) ano por ano de contribuição. O grupo familiar terá o mesmo direito, na eventualidade de morte do titular.

O direito cessa se o aposentado for admitido em novo emprego.

Rescisão de Vínculo Empregatício - Carência para Utilização Plano

De acordo com as disposições do Código de Defesa do Consumidor poderá ser considerada abusiva a imputação de novos períodos de carência para procedimentos já cobertos em contrato coletivo empresarial, sucedido, sem lapso de tempo, por contrato individual ou familiar/pessoa física.

Descredenciamento de médicos/Hospitais etc.

Os planos de saúde devem cumprir com o que foi pactuado em contrato, incluindo nele a rede credenciada inicialmente oferecida. Deve, ainda, manter quantitativamente a rede credenciada (profissionais, clínicas, laboratórios, hospitais) oferecida no ato da contratação, sob pena de ser questionada com base nos artigos 20 e 48 do Código de Defesa do Consumidor

Além de questionar a empresa e considerar a conveniência de ingressar com ação na Justiça, o consumidor poderá denunciar o procedimento da operadora para a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, Órgão governamental, responsável pela regulação e fiscalização do segmento. O contato pode ser feito pelo site: www.ans.gov.br ou pelo telefone 0800-701-9656.

Inadimplência

Multa por Atraso de Pagamento:

Multas por atraso de pagamento das mensalidades de planos de saúde podem ser aplicadas somente se houver previsão contratual, inclusive do percentual.

Não há limitação de percentual, entretanto o consumidor não deve ser demasiadamente onerado. Nesse caso, o procedimento pode ser questionado com base no artigo 39 do Código de Defesa do Consumidor

Rescisão Contratual por Inadimplência / Cobrança dos Meses não Pagos

De acordo com o artigo 13 da Lei 9656/98, (para os contratos firmados a partir de janeiro/99 ou contratos anteriores que foram adaptados à Lei), a RESCISÃO CONTRATUAL ou SUSPENSÃO DA COBERTURA podem ocorrer caso haja fraude comprovada ou inadimplência(não pagamento) superior a 60 dias, consecutivos ou não. À operadora cabe o envio de correspondência ao consumidor, até o 50º dia de inadimplência, alertando o consumidor e dando-lhe a oportunidade de quitação. A falta de manifestação e, consequentemente, do pagamento implica na rescisão ou suspensão do contrato.

Migração / Adaptação

A migração para um contrato regulamentado não significa que todo o tempo da contratação seja perdido, ou desconsiderado. Os direitos já adquiridos serão mantidos. Porém, as cláusulas contratuais serão outras e, por isso, o consumidor deve solicitar uma cópia do contrato e analisa-lo. A migração é decisão exclusiva do consumidor e a operadora não pode impedi-lo de fazer.

Quanto à adaptação, informamos que a Agência Nacional de Saúde - ANS estabeleceu o Programa de Incentivo à Adaptação de Contratos (PIAC). As operadoras de planos privados de assistência à saúde enviaram propostas de adaptação ou migração dos contratos antigos à Lei 9.656/98, conforme disposições contidas na Lei 10.850, de 25/03/04 e Resolução Normativa –RN nº 64,de 22 de dezembro de 2003.

Tanto no caso de adaptação quanto de migração, pode haver aumento do valor da mensalidade. Entretanto tal aumento deve ficar restrito às coberturas adicionais. Havendo dúvidas sobre os aumentos de preço, sugerimos confirmar com a ANS. O contato pode ser feito pelo site www.ans.gov.br ou pelo telefone 0800-701-9656.

Os planos não são obrigados a oferecer a adaptação. Sugerimos que consulte a ANS informando o nome da operadora a fim de verificar se ela apresentou documentação que comprova a isenção de oferecimento da adaptação.

Frisamos que o consumidor não é obrigado a alterar seu contrato e que ele, mesmo não adaptado à Lei 9656/98, estará protegidos pelo Código de Defesa do Consumidor.

Negativa de cobertura

Negativa de Cobertura de Cirurgia de Miopia com Grau menor 7

Os contratos firmados a partir de janeiro/99 estão regulamentados pela Lei 9656/98 (Lei dos planos de saúde). Há uma série de obrigações comuns a todos os planos de saúde, inclusive de cobertura a toda doença listada na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, e a miopia figura nessa classificação.

Entretanto, a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, Órgão do governo responsável pela regulamentação e fiscalização do segmento, determinou, através das Resoluções da Diretoria Colegiada: RDC 41 RDC 67, que listam o rol de procedimentos, a cobertura para miopia apenas com 07 graus ou mais. Essa determinação pode ser questionada, com base em parecer do Conselho Brasileiro de Oftalmologia, que declara: "A miopia em graus menores (até 6) leva à extrema incapacitação visual, assim como ocorre nos graus maiores (acima de 7). Esta conceituação técnica é normatizada e aceita no Brasil e no mundo. Portanto, pacientes com graus menores têm indicação técnica para a realização da cirurgia de miopia.

Ao negar cobertura para o procedimento, os planos afrontam determinações da Lei 8078/90 (Código de Defesa do Consumidor).

Á limitação de cobertura para cirurgias de miopia para graus iguais ou superiores a 07 estabelecidos nas Resoluções RDC 41 e 67 da ANS é objeto de AÇÃO CIVIL PÚBLICA impetrada pelo Ministério Público do Rio de Janeiro, processo nº 2001.51.01.016748-3, em trâmite na 8ª Vara Federal – Rio de Janeiro.

Caso o consumidor não consiga uma solução amigável com seu plano de saúde, poderá questioná-lo através de ação judicial,.

Negativa de Cobertura – Contratos Antigos (anteriores a jan/99):

Os de planos de saúde firmados a partir de janeiro/99 estão regulamentados pela Lei 9656/98. A Lei determina a cobertura de todas as doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde.

Já os contratos firmados até dezembro de 1998 e que não foram adaptados à regulamentação, podem apresentar cláusulas que excluem procedimentos que possuem cobertura nos contratos novos.

O consumidor deve verificar se há cláusula em seu contrato informando que não haverá cobertura do procedimento. Se não houver essa cláusula, entendemos que o plano não pode deixar de cobrir, podendo ser questionado.

Caso haja a informação de não cobertura , entendemos que a cláusula pode ser questionada como abusiva, considerando que a a exclusão descaracteriza o contrato. .

Negativa de Cobertura – Pré Existência

A Lei 9656/98 (Lei dos Planos de Saúde) define que doenças ou lesões preexistentes são aquelas que o consumidor sabe ser sofredor/portador no ato da contratação. Portanto é preciso que o consumidor tenha conhecimento do diagnóstico e não apenas dos sintomas.

Doenças e lesões preexistentes podem permanecer até vinte e quatro meses sem cobertura para cirurgias, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade.

Se o consumidor não informou que conhecia ser portador de doença quando assinou o contrato, cabe à operadora do plano o ônus da prova de que ele conhecia o fato. Até essa prova os serviços devem ser fornecidos na totalidade.

Negativa de Cobertura – Stent

Inúmeros contratos firmados anteriormente à Lei 9656/98 (Lei dos Planos de Saúde), apresentam a restrição de cobertura para próteses/órteses etc. Tendo em vista a natureza da contratação, que é a prestação de serviços à saúde, entendemos que cláusulas restritivas deixam o consumidor em desvantagem exagerada, sendo incompatíveis com o equilíbrio que deve haver no contrato. Parece-nos que essas cláusulas podem ser consideradas abusivas, considerando as disposições do Código de Defesa do Consumidor. Como parâmetro, lembramos que os contratos firmados dentro do advento da Lei nº 9656/98 têm a cobertura a prótese e órteses ligadas a ato cirúrgico.

O problema é agravado considerando a discussão sobre a definição do material, que pode ser considerado como prótese, como órtese ou outros materiais.

Cabe destacar a contradição no procedimento de operadoras de planos privados, pois embora cubram especialidades médicas e seus eventos (cirurgias) , excluem de cobertura o material necessário, utilizado no decorrer da cirurgia para o restabelecimento da saúde do consumidor. Portanto, dividem o procedimento em partes, recaindo ao consumidor o custo pelos materiais.

Profissional liberal - má prestação de serviços

Informamos que para questionar a prestação de serviço do profissional liberal é necessário comprovar a culpa. Portanto, a denúncia deve ser feita junto aos Conselhos Estaduais e Federais

Reajuste anual dos planos de saúde

Contrato anterior a janeiro de 1999

O índice percentual deve estar previsto em contrato. Caso não haja previsão contratual ou informações obscuras (de difícil compreensão), a empresa deverá ser questionada, com base nas disposições do Código de Defesa do Consumidor.

É preciso destacar que embora estes contratos não estejam sob a tutela da Lei 9656/98 (Lei dos Planos de Saúde), continuam sob a tutela do mencionado Código de Defesa do Consumidor .

Contrato firmado após janeiro de 1999

A Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS é o Órgão regulador e fiscalizador que determina o percentual de reajuste máximo para cada operadora nos casos de contratos pessoa física. Consulte o site:www.ans.gov.br para verificar o percentual autorizado para a operadora citada.

Contrato coletivo empresarial

A ANS somente determina o percentual máximo de reajustes no caso de contratos pessoa física.

Em contratos coletivos/empresariais a ANS apenas monitora o reajuste, devendo a operadora informar com 30 dias de antecedência. A legalidade do reajuste depende de clara previsão contratual do índice a ser aplicado.

A ANS poderá ser consultada através do site www.ans.gov.br ou através do telefone 0800-701-9656.

Reajuste por faixa etária

O reajuste por faixa Etária depende do período em que o consumidor assinou o contrato com o Plano de Saúde. Para o caso, devem ser consideradas três situações:

Contratos antigos (assinados até dezembro/98)

Os contratos firmados até dezembro/1998 não estão regulamentados pela Lei 9656/98 (Lei dos Planos de Saúde). A legalidade do reajuste sobre as faixas etárias depende da clara e precisa informação no contrato sobre as faixas e os percentuais que serão aplicados.

Contratos novos (Assinados a partir de janeiro/99 até 31.12.2003)

Os contratos firmados após janeiro/99 estão regulamentados pela Lei 9656/98 (Lei dos Planos de Saúde). De acordo com o artigo 15 da Lei, o reajuste em razão da idade do consumidor, só poderá ocorrer se estiver previsto no contrato.

No caso dos contratos firmados no período de 2/1/99 a 31/12/03 (abrangidos pela mencionada Lei), as Faixas Etárias são as seguintes:.

I de 0 a 17 anos ; II de 18 a 29; III de 30 a 39; IV de 40 a 49; V de 50 a 59; VI de 60 a 69 e VII 70 anos ou mais.

Alertamos que:

o valor relativo à última faixa (70 anos ou mais) não poderá ser superior a seis vezes o valor da primeira faixa (de 0 a 17 anos).

Se o consumidor assinou o contrato entre 02/01/99 a 31/12/03 (na vigência da Lei e antes do Estatuto do Idoso), se tiver mais de 10 anos de plano ao completar 60 anos, não poderá mais ser reajustado por faixa etária.

Contratos assinados após janeiro/2004 (Estatuto do idoso)

Contratos assinados após 31.12.03, estão Regulamentados pela Lei 9656/98. Estão sujeitos, também, à alteraçao prevista na Resolução Normativa 63, com base na Edição do Estatuto do Idoso. As Faixas são dez:

de 0 a 18 anos; 19 a 23; 24 a 28; 29 a 33; 34 a 38; 39 a 43; 44 a 48; 49 a 53; 54 a 58 e 59 anos ou mais.

A última faixa em que o consumidor pode ser reajustado por faixa etária, também, não poderá ser superior a 6 vezes a primeira. Deve ser observado, ainda, que a variação acumulada entre a sétima (39-43) e a décima (acima de 59 anos) não poderá ser superior à variação acumulada entre a primeira (0-18) e sétima (39-43) faixas.

Repasse da carteira

Repasse da Carteira – Orientação

Os processos de Direção Fiscal e alienação de carteira são previstos pela Lei 9656/98, podendo ser aplicados sempre que forem detectadas, nas operadoras, insuficiência de garantias do equilíbrio financeiro, anormalidades econômico-financeiras ou administrativas graves que coloquem em risco a continuidade ou qualidade do atendimento à saúde.

É importante ressaltar que a Direção Fiscal e a determinação de alienação da carteira não devem implicar prejuízo ao atendimento aos consumidores. Portanto, seu plano não deve sofrer interrupção.

Finalizado o prazo definido pela ANS e concluído o processo de transferência da carteira, os consumidores deverão ser comunicados e convocados para assinatura de contrato com a operadora vencedora, devendo ser consideradas as carências já cumpridas e coberturas previstas no contrato original.

É importante que os consumidores avaliem com atenção propostas de novas contratações não vinculadas à transferência de carteira, ficando cientes que poderão ficar sujeitos ao cumprimento de novas carências, bem como a limitações decorrentes de doenças pré-existentes.

O consumidor que, eventualmente, no encaminhamento desse processo, tiver dificuldade ou problema relativos a atendimento, poderá denunciar a questão à ANS, de segunda a sexta-feira, das 8h às 20h, pelo telefone 0800-701-9656 e pelo e-mail "Fale Conosco" no portal da Agência www.ans.gov.br.

Em situações de negativa de atendimento, deverá recorrer ao Judiciário, cabendo também denúncia do fato à ANS.